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Labordiagnostik im Rahmen der Haarsprechstunde

Juni 6th, 2009

Gerhard A. Lutz, Hair&Nail, Bonn

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Alopecia androgentica des Mannes

Eine spezifische, serologische Labordiagnostik wie bei der Frau, macht bei der Alopecia androgenetica des Mannes keinen Sinn. Dies ist begründet in der Pathogenese der Alopezie, bei der primär eine genetische Disposition und eine erhöhte Empfindlichkeit der einzelnen Haarfollikel gegenüber dem 5 alpha-Dihydrotestosteron (5 alpha-DHT) vorliegt. Die aus der Erfahrung bekannte familiäre Disposition wurde vor kurzem auch durch entsprechende genetische Untersuchungen erstmals wissenschaftlich bestätigt, in dem gezeigt werden konnte, dass die Androgenrezeptorausprägung am Haarfollikel über einen Abschnitt auf dem X-Chromosom mitgesteuert wird. Dies zeigt, dass auch die männlichen Vorfahren mütterlicherseits eine bedeutende Rolle in der Vererblichkeit spielen. Da häufig auch auch nur die väterliche Seite als Merkmalsträger in Frage kommt, ist anzunehmen, dass der X- chromosomale Abschnitt nicht der einzige Abschnitt ist, der die erbliche Veranlagung bedingt. Deshalb sind für die Betroffenen derartige genetische Untersuchungen zur Zeit noch keine Routineuntersuchung und es bleibt somit als wichtigster genetischer Nachweis die Anamnese, die ein Auftreten der androgenetischen Alopezie bei den männlichen, nahen Verwandten beinhaltet. Zu berücksichtigen sind in diesem Fall neben dem Vater, auch die Großväter und Onkels väterlicher- und mütterlicherseits.

Zur Aktivitätsbeurteilung der androgenetischen Alopezie des Mannes sollten jedoch vor jeder Therapie die wachsenden und die ausfallenden Haare prozentual erfasst werden. Die Ermittlung des Anagen/Telogen-Verhältnisses kann zum einen mit Hilfe des bekannten Trichogramms, auch Trichorhizogramm genannt, erfolgen. Zum anderen besteht die Möglichkeit das Verhältnis unter zu Hilfenahme eines digitalen Haar-Scans zu erfassen. Die Vorteile des Trichogramms liegen in der einfachen Durchführbarkeit ohne großen technischen Aufwand. Der Vorteil eines digitalen Haar-Scans besteht darin, dass in dem erfassten Areal neben der Haardichte auch die Durchmesser der Haare bestimmt werden können. Unabhängig von der durchgeführten Untersuchungsmethode ist jedoch zu berücksichtigen, dass eine Verlaufsbeurteilung des Haarwachstums frühestens in einem halben Jahr erfolgen kann, wobei sicherheitshalber ein Jahr nach Therapiebeginn das Ergebnis mit einer dieser Untersuchungsmethoden erneut zu überprüfen ist.


Alopecia androgenetica der Frau

Auch bei der Alopecia androgenetica der Frau ist primär an eine genetische Disposition zu denken, die in einer unterschiedlich ausgeprägten Sensitivität der einzelnen Haarfollikeln gegenüber dem 5 alpha-DHT begründet ist. Des Weiteren besteht wie beim Mann eine altersabhängige Manifestation- und Ausprägungsform. Dies bedeutet, dass das Ausprägungsmuster bereits bei Geburt festgelegt ist und der aktive Prozess erst bei einer gewissen Hormonkonstellation einsetzt. Unabhängig von diesen beiden genetischen Faktoren, die mit den Männern gemeinsam sind, kann bei Frauen das Haarwachstum zusätzlich durch eine Erhöhung der Androgene und bzw. oder durch eine Verminderung der Östrogene negativ beeinflusst werden. Auf Grund der letzteren Komponente ergibt sich die Notwendigkeit bei den Frauen eine spezifische hormonelle Diagnostik durchzuführen, die eine adrenale und ovarielle Hyperandrogenämie, sowie einen Östrogenmangel ausschließt.

Follikelstimulierendes Hormon (FSH):

Das FSH gehört zu den gonotroponen Hormonen des Hypophysen-vorderlappens und hat eine besondere Bedeutung in der gynäkologischen Endokrinologie. Das FSH ist vom Geschlecht, Lebensalter und der Zyklusphase abhängig. Entsprechend der hormonellen Situation, findet man präpuperal sehr niedrige Werte, die dann in der geschlechtsreifen Lebensperiode charakteristisch ansteigen, und anschließend, je nach ovarieller Funktion und Zykluszeitpunkt unterschiedliche Schwankungen aufweisen. Mit dem Nachlassen und Erlischen der ovariellen Funktion im Klimakterium kommt es jedoch aufgrund des endokrinen Regelkreises zu einer weiteren markanten Zunahme. Eine deutliche Erhöhung des FSH über die Altersnorm erfordert den Ausschluss eines Gonadotropin-produzierenden Vorderlappenadenoms. In der Haarsprechstunde liegt die Bedeutung des FSH im Ausschluss einer primären oder sekundären Ovarialinsuffizienz.

Lutenisierendes Hormon (LH):

Die LH-Bestimmung erfolgt häufig in Ergänzung zur FSH-Bestimmung. Beide dienen zur Abklärung einer Funktionsstörung der Hypothalamus-Hypophysenachse bezüglich der Gonadotropinsekretion. Neben der unerlässlichen FSH-Bestimmung, wird die LH –Bestimmung zur näheren Abklärung entsprechender Funktionsstörungen verwendet. Dies ist insofern sinnvoll, da sowohl in physiologischen, als auch in pathologischen Fällen der LH- und der FSH-Verlauf nicht immer parallel sind. So können z.B. beim polyzystischen Ovar normale FSH-Spiegel bei gleichzeitig erhöhtem LH –Spiegel gefunden werden. Umgekehrt kann auch das FSH bei normalen LH-Serumspiegeln erhöht sein, wenn sich die Frau in der Menopause befindet. Der LH-Serumspiegel zeigt im normalen biphasischen Zyklus eine relativ konstante hohe Konzentration während der follikulären und lutealen Phase. In der Zyklusmitte kommt es zu einem charakteristischen LH-Knick, der jedoch schnell ansteigt und auch wieder schnell abfällt. Da die basalen Serumspiegel des LH-Wertes starken Fluktuationen unterliegen, werden zur Abklärung von möglichen Funktionsstörungen der Hypophyse gerne dynamische Testuntersuchungen, wie der LH-RH-Test, herangezogen.

Prolaktin (PRL):

Ein weiteres, relevantes hypophysäre Gonadotropin ist das Prolaktin. Die Bedeutung von Prolaktinerhöhungen liegt darin, dass bei entsprechend hohen Werten auch eine Störung des Haarwachstums im Sinne eines erhöhten Haarausfalls auftreten kann. Das Prolaktin ist ein Peptidhormon, welches chemisch dem Wachstumshormon ähnelt. Gering bis mäßig erhöhte Serumprolaktinwerte weisen eher auf eine Sekrektionsstörungen hin. Hohe Werte dagegen sind meist verdächtig für ein Hypophysenadenom und bedürfen einer weiteren, radiologischen Abklärung. Physiologisch sind die Prolaktinwerte außer im Schlaf auch in der Schwangerschaft und im Puerperium erhöht, sowie unter dem Einfluss von Stress und körperlicher Anstrengung. Idealerweise erfolgt die Blutbestimmung in den Morgen- bzw. Vormittagsstunden. Bei mäßigen Hyperprolaktinaemien sind neben den bereits erwähnten Faktoren auch Pharmaka zu berücksichtigen. Zu diesen Medikamenten zählen unter anderem Haloperidol, Phenothiazine, Sulpirid, Reserpin, Metoclopramid und Östrogene. Aber auch an kleine Adenome zu denken, die manchmal relativ geringe Prolaktinerhöhungen verursachen. Normalerweise sprechen Prolaktinwerte von 20 – 200 ug/l für eine funktionelle Hyperprolaktinaemie oder ein Mikroprolaktinom, während Werte über 200 als adenomverdächtig einzustufen sind.

Thyreotropes Hormon (TSH):

Das TSH ergänzt die für die Alopezie-Diagnostik relevanten Hypophysenvorderlappen-Hormone. Die Relevanz der TSH-Bestimmung liegt in dem Ausschluss einer Hyper- oder Hypothyreose, während nur in sehr seltenen Fällen als Ursache einer TSH-Erhöhung ein Thyreotropin-sezernierendes Vorderlappenadenom in Frage kommt. Des Weiteren wird ein routinemäßiges TSH-Monitoring zur Kontrolle einer ausreichenden Suppression der thyreotropen Funktion, wie z.B. bei allen Hyperthyreosen, einer entsprechenden Medikamentation mit Thyroninen, unter anderem auch zur Entlastung der Schilddrüse bei einer Hashimoto-Thyreotitis, herangezogen. Zur Abklärung von Hypophysenadenomen oder einer hypothalamisch verursachten Hyperthyreose ist es auf jeden Fall erforderlich, dass neben den TSH auch die peripheren Schilddrüsenparameter wie Trijodthyronin (T3) und Tetrajodthyronin (T4) bestimmt werden. Zum Ausschluss einer Defizienz der thyreotropen Funktion bei einem bestehenden Adenom ist jedoch TRH – Test notwendig. Mit ihm wird abgeklärt, inwieweit mittels TRH-Gabe entsprechende TSH-Werte stimulierbar sind.

Östrogene:

Die klassischen Östrogene, bzw. Estrogene, sind das Estron (E1), das 17 beta-Estradiol (E2) und das Estriol (E3). Eine gemeinsame Vorstufe, aus der Pregnenolon als Substrat für alle Steroidhormone synthetisiert wird, ist das Cholesterin. Aus Progesteron werden die Androgene und Östrogene des Ovars gebildet. Östrogene entstehen aus den Androgenen in den steroidproduzierenden endokrinen Drüsen über Zwischenstufen aus dem Androstendion. Die Aromatisierung von Ring A liefert die Östrogene.

Für die Alopezie-Diagnotik von Bedeutung ist das 17 beta-Estradiol. Erniedrigte Gesamtöstrogene, bzw. ein erniedrigtes 17 beta-Estradiol im Serum finden sich unter anderem bei primären und sekundären Amenorrhoen, einer Hypoplasie oder Dysplasie der Ovarien, in der Meno- und Postmenopause, beim Ulrich-Turner-Syndrom, bei monophasischem Zyklus und beim Stein-Leventhal-Syndrom. Erhöhte Gesamtöstrogene bzw. ein erhöhtes 17 beta-Estradiol im Serum sind unter anderem zu finden bei einer Nebennierenrinden-Hyperplasie, bei Luteinzysten, bei bestimmten Ovarialtumoren, beim Stein-Leventhal-Syndrom und bei einem tumorbedingten adrenogenitalen Syndrom. Wichtig für die Alopezie-Diagnostik ist ebenfalls die Korrelation zwischen FSH und 17 beta-Estradiol, wobei insbesondere im gebährfähigen Alter größere Diskrepanzen auf eine endokrine Dysregulation hinweisen können. Die Bedeutung ergibt sich aus der Tatsache, daß für ein ausreichendes Haarwachstum auch eine ausreichende Östrogenversorgung notwendig ist. Da die 17-beta-Estradiolwerte im Zyklus stark schwanken können, sind bei auffälligen Ergebnissen auf jeden Fall Kontrolluntersuchungen erforderlich, dies gilt insbesondere dann, wenn der Zykluszeitpunkt nicht bei der Blutabnahme vermerkt wurde. Standardisierte Bestimmungen erfolgen in der Regel am 3. bis 7. Tag nach Beginn der Regel und bei einer Pilleneinnahme am Ende der jeweiligen Pillenpause, um eventuelle Beeinflussungen dieser Hormone durch die vorausgegangene Pilleneinnahme so gering wie möglich zu halten. Desweiteren ist zu berücksichtigen, dass neben den physiologischen Zyklusschwankungen innerhalb der verschiedenen Altersdekaden größere Schwankungen auftreten können. Zum anderen sind bei mehreren Follikelreifungen auch sehr hohe Werte möglich, vergleichbar den Werten in der Frühschwangerschaft.

Androgene:

Die Indikationen zur Bestimmung der Androgene im Serum bei der Frau sind primäre Androgenisierungserscheinungen in Form von starker Akne, Seborrhoe, Hirsutismus, Virilismus und die androgenetische Alopezie. Auf Grund der genetisch bedingten, unterschiedlich erhöhten Empfindlichkeit der Haarfollikel gegenüber dem 5 alpha-DHT, sind jedoch nicht immer entsprechend erhöhte Androgenwerte zur Initiierung der androgenetischen Alopezie erforderlich. Dennoch gilt es prinzipiell bei der Alopezie-Diagnostik das Gesamttestosteron, das Androstendion und das Dehydroepiandrosteron (DHEA) zu bestimmen. Erhöhte Werte von DHEA, bei normaler Konzentration der übrigen Androgene sind ein sicherer Hinweis für eine isolierte, adrenale Hyperandrogenämie. Eine Erhöhung des Gesamttestosterons und gleichzeitig des DHEA sind dagegen typisch für eine kombinierte adrenale und ovarielle Hyperandrogenämie. Gilt es innerhalb der Haarsprechstunde bei Frauen eine mögliche Hyperandrogenämie auszuschließen, müssen in jedem Fall neben dem Androstendion und dem Gesamttestosteron auch das DHEA überprüft werden. Zu achten sind in diesem Zusammenhang auch immer auf die entsprechenden Referenzbereiche, die je nach den Bestimmungsmethoden variieren können. Des Weiteren werden beim DHEA prä- und postmenopausal unterschiedliche Referenzbereiche angegeben, während beim Androstendion und beim Gesamttestosteron dies nicht der Fall ist.

ZINK:

Eine Bestimmung des Zinks im Serum bzw. im Vollblut ist indiziert, wenn vegetarische oder vegane Ernährungsweise vorliegt. Dies resultiert daraus, dass Zink vor allem in dunklem Fleisch und Innereien enthalten ist. Da das Spurenelement Zink für alle Wachstumsvorgänge essentiell ist und insbesondere die Haarmatrixzellen eine hohe Zellteilungsaktivität aufweisen, ist für ein normales Haarwachstum eine ausreichende Zinkversorgung notwendig. Dies belegen eindeutig Untersuchungen im Zusammenhang mit der Acrodermatitis enteropathica, einer autosomal rezessiv vererbten Zinkresorptionsstörung, bei es neben Haarausfall auch zu anderen Verhornungsstörungen kommt. Ebenso existieren mehrere Publikationen, die neben einer unterschiedlich ausgeprägten Alopezie, auch Haarmißbildungsstörungen bei einem iatrogen oder allgemein ernährungsbedingtem Zinkmangel belegen. Dabei konnte ebenfalls gezeigt werden, dass bei einer ausreichenden Zinkversorgung das Haarwachstum und die Alopezie voll reversibel sind.

Zur ersten Orientierung über eine unzureichende Zinkversorgung bietet sich die Bestimmung des Zinks im Serum an. Will man dagegen exakter die Zinkversorgung erfassen, so ist eine Vollblutanalyse notwendig, bei der neben dem Serumzinkgehalt auch das Zink in den Zellen des Blutes mit erfasst wird. Dies erklärt sich daraus, dass über 90% des Zinks intrazellulär vorkommt und dieser Anteil bei einer alleinigen Serumbestimmung nicht erfasst werden kann.

Eisen:

Bekannterweise ist Eisen für alle Säugetiere ein essentielles Element, das täglich im Rahmen der Blutbildung und vielen anderen Reaktionen im Körper, unter anderem als Baustein von Enzymen, verbraucht wird. Dabei ist zu beachten, dass die Eisenabsorption eine Funktion der Menge und der Bioverfügbarkeit des Nahrungseisen sowie der intestinalen Mukosa darstellt. Der Begriff des Eisenmangels bezieht sich in der Regel auf den Gesamtbestand des Eisens im Organismus, wobei die diagnostische Analytik des Plasmas nur zu einem kleinen Anteil Zugang zum Eisenbestand des Körpers hat. So kann eine verminderte Eisenkonzentration im Plasma auch bei einem normalen Gesamteisenbestand im Gewebe vorkommen. Auch können circadiane Schwankungen des Eisenspiegels innerhalb des Tages sowie von Tag zu Tag gegeben sein. Besser ist es deshalb zur Beurteilung einer ausreichenden Eisenversorgung das Ferritin, ein ubiquitär vorkommendes Eisenspeicherprotein, zu bestimmen. Da zahlreiche Publikationen existieren, die sich mit der Bedeutung des Eisens für ein ausreichendes Haarwachstum beschäftigen, ist die Bestimmung des Ferritins bei jeglicher Form der Alopezie-Diagnostik ein wichtiger Bestandteil. Vergleichbar dem Zink, kommt Eisen auch vorwiegend in dunklem Fleisch und Innereien vor, so dass häufig ernährungsbedingte Eisenmangelzustände in Frage kommen. Latente Eisenmangelzustände sind bei Frauen besonders häufig, da sie im Rahmen der Periode regelmäßig Eisen verlieren und nicht selten durch entsprechende Diäten den Eisenmangel verstärken. Zur genaueren Einschätzungen sind altersabhängige und prä- und postmenopausale Referenzbereiche zu berücksichtigen.


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